Contrataste el seguro del caballo hace un año, con su cuestionario y su reconocimiento veterinario. Ahora el caballo ha tenido un cólico, una laminitis o una lesión de tendón, y la aseguradora rechaza el siniestro con dos palabras: enfermedad preexistente. Dice que el caballo ya tenía el problema antes de contratar, o que tú lo sabías y no lo declaraste, o simplemente que la póliza excluye cualquier patología «anterior a la fecha de efecto». ¿Puede hacerlo?
Respuesta corta: puede, pero solo en unos casos concretos que la ley acota. La Ley de Contrato de Seguro permite a la aseguradora liberarse del pago si el tomador ocultó con dolo o culpa grave una circunstancia que conocía y que el cuestionario le preguntaba (artículo 10). Si no hubo cuestionario, si la pregunta no se hizo, si el tomador no conocía la patología o si la enfermedad actual no es la misma que la anterior, la exclusión no se sostiene. Y la exclusión genérica de «preexistencias» del condicionado solo vale si estaba destacada y aceptada por escrito (artículo 3). La carga de probar todo eso es de la aseguradora.
Lo que dice la ley sobre la declaración del riesgo
El artículo 10 de la Ley 50/1980 obliga al tomador, antes de la conclusión del contrato, a declarar a la aseguradora «de acuerdo con el cuestionario que esta le someta» todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Tres consecuencias prácticas salen de esa frase:
Sin cuestionario no hay deber de declarar. Si la aseguradora no preguntó, o presentó un formulario genérico en el que el tomador se limitó a firmar, queda «exonerado de tal deber». Es la jurisprudencia constante del Tribunal Supremo sobre el artículo 10: el cuestionario es carga de la aseguradora, y un cuestionario vago o rellenado por el agente sin preguntar no cumple.
Solo cuenta lo que el tomador conocía. Una patología que no se había diagnosticado, que no daba síntomas o que un veterinario había descartado no es una ocultación. La aseguradora tiene que probar que el tomador sabía.
Las consecuencias dependen de la culpa. Si hubo dolo o culpa grave, la aseguradora queda liberada del pago. Si la omisión fue sin dolo ni culpa grave, la prestación se reduce proporcionalmente a la diferencia entre la prima pagada y la que se habría aplicado conociendo el riesgo, pero no se pierde entera.
Los casos habituales y cómo se resuelven
| Lo que alega la aseguradora | Lo que tiene que probar | Dónde suele fallar |
|---|---|---|
| «El caballo ya tenía esta enfermedad antes de contratar» | Que la patología existía y que es la misma que causa el siniestro | Un episodio de cólico hace tres años no convierte en preexistente un cólico distinto hoy; una «sensibilidad» anotada no es una lesión de tendón |
| «El tomador lo sabía y no lo declaró» | Que había cuestionario, que preguntaba por eso y que el tomador lo conocía | No hay cuestionario, o es genérico, o lo rellenó el mediador |
| «La póliza excluye cualquier preexistencia» | Que la cláusula estaba destacada y firmada específicamente (art. 3 LCS) | La exclusión solo está en el condicionado general, sin resalte ni firma |
| «Está dentro del periodo de carencia» | Que la carencia consta en el condicionado particular y que el siniestro ocurrió dentro | Se aplica una carencia del condicionado general que no figura en el particular |
| «El reconocimiento veterinario de contratación ya mostraba el problema» | Que el informe lo reflejaba y que la aseguradora no lo aceptó aun así | Si la aseguradora recibió el informe y emitió la póliza sin exclusión, aceptó el riesgo |
| «Es una enfermedad congénita o hereditaria» | Que la exclusión de congénitas es válida y que la patología lo es | Muchas patologías tienen causas mixtas; el perito decide |
El reconocimiento veterinario de contratación cambia las reglas
Muchas pólizas de vida, inutilidad o gastos veterinarios exigen un reconocimiento previo. Si la aseguradora lo pidió, lo recibió y emitió la póliza sin excluir nada, asumió el riesgo con la información que tenía. Alegar después que en ese mismo informe había un hallazgo que ahora considera preexistencia es contradecir sus propios actos. Y si no pidió reconocimiento pudiendo hacerlo, difícilmente podrá reprochar al tomador que no supiera lo que un veterinario habría detectado.
Por eso conviene guardar el informe de contratación, el cuestionario firmado y la correspondencia con el mediador. Son las tres piezas con las que se responde a la negativa.
Preexistencia y agravación no son lo mismo
La aseguradora a veces mezcla dos cosas. La preexistencia se refiere a lo que había antes de contratar (artículo 10). La agravación del riesgo se refiere a lo que cambia durante la vigencia (artículo 11): el caballo pasa de ocio a competición, cambia de disciplina o de uso. El tomador debe comunicar las agravaciones, pero su omisión tiene su propio régimen y solo libera a la aseguradora si hubo mala fe. Un siniestro rechazado por «preexistencia» cuando en realidad se alega un cambio de uso está mal planteado, y eso es un argumento.
Cómo responder a la negativa
Pide por escrito la negativa motivada con el precepto y la cláusula concreta, el cuestionario que firmaste y el informe veterinario en que se basan. Reúne el historial clínico del caballo, que probablemente demuestre que la patología actual no es la anterior o que nunca se diagnosticó. Con eso, reclamación escrita a la aseguradora y a su Servicio de Atención al Cliente; después, si mantiene la negativa, reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros, que es gratuita y cuyos criterios sobre el artículo 10 son bien conocidos. Y en paralelo, un burofax que interrumpa la prescripción: dos años desde el siniestro para los seguros de daños (artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguro).
Si la negativa carecía de base, el artículo 20 de la ley añade intereses de demora que, pasados dos años, no pueden ser inferiores al 20 % anual. Es el argumento que más rápido mueve a una aseguradora a reconsiderar.
Un supuesto de manual
Un propietario asegura un caballo de doma de 30.000 € con cobertura de muerte, inutilidad y gastos veterinarios. El mediador rellena la solicitud por teléfono y le manda a firmar; la aseguradora no pide reconocimiento. Diez meses después el caballo sufre una lesión del ligamento suspensor que lo deja inútil para el deporte. La aseguradora rechaza la inutilidad y los gastos alegando que en el historial veterinario, que ha pedido a la clínica, consta que dos años antes el caballo tuvo «una ligera cojera de la mano izquierda, resuelta con reposo».
Con el historial completo, un informe pericial acredita que la cojera anterior fue de la mano izquierda y se resolvió sin diagnóstico de lesión; la actual es del posterior derecho y nada la relaciona con aquella. Además, no hubo cuestionario de salud: solo la solicitud genérica firmada. Sin cuestionario no hay deber de declarar, y sin identidad entre las patologías no hay preexistencia. La negativa no se sostiene, y la reclamación incluye la indemnización por inutilidad, los gastos veterinarios hasta el sublímite de la póliza y los intereses del artículo 20 desde los cuarenta días siguientes a la comunicación del siniestro.
Cuándo la exclusión sí es válida
Conviene decirlo: si en el cuestionario se preguntó expresamente si el caballo había tenido cólicos y el tomador respondió que no cuando el historial muestra dos cirugías de cólico, hay ocultación dolosa y la aseguradora queda liberada. Si el condicionado particular que firmaste excluye de forma destacada «patologías del aparato locomotor diagnosticadas antes de la fecha de efecto» y el caballo tenía una lesión de tendón diagnosticada, la exclusión se aplica. El análisis previo del expediente distingue una negativa abusiva de una correcta, y evita un pleito perdido.
Preguntas frecuentes
¿Puede la aseguradora pedir el historial veterinario completo del caballo?
Puede pedir lo razonable para valorar el siniestro, y el tomador debe colaborar. Lo que no puede es rechazar por «falta de documentación» lo que ya tiene, ni usar la petición para agotar los plazos. Conviene entregar el historial completo: normalmente juega a favor del asegurado.
¿Y si el veterinario de la aseguradora dice que la lesión es antigua?
Su informe es una opinión de parte. Se contesta con otro informe, del veterinario que trata al caballo o de un perito independiente, sobre la edad de la lesión. En lesiones de tejidos blandos y en cólicos la datación es discutible, y la duda no puede resolverse contra el asegurado sin prueba.
¿Se puede reclamar si acepté una reducción de la indemnización?
Si firmaste un finiquito con renuncia a más reclamaciones, es muy difícil. Si solo cobraste una cantidad a cuenta sin renunciar, puedes reclamar el resto. Antes de firmar nada conviene saber cuánto vale la reclamación completa.
¿Qué pasa con la póliza después del rechazo?
La aseguradora puede no renovarla al vencimiento con el preaviso legal. Rescindirla con efecto inmediato solo cabe en los supuestos del artículo 10, y con la devolución de prima que la ley prevé.
Cuéntanos qué ha ocurrido con tu caballo
Explícanos el siniestro y la respuesta de la aseguradora y te decimos si la exclusión por preexistencia se puede rebatir.